Evaluación de las vías respiratorias LEMON: criterios de puntuación, limitaciones y selección de dispositivos

Un hombre de 58 años, con un cuello corto y grueso, una barba abundante y una boca que apenas abre dos dedos, llega a la sala de reanimación con estridor y una saturación de oxígeno que ronda los 80 grados. Nada en esa imagen es sutil. Sin embargo, la misma vía aérea puede parecer normal durante una mirada de dos segundos a través de un departamento abarrotado, que es exactamente la razón por la que existe un examen estructurado junto a la cama. La evaluación de las vías respiratorias LEMON dura menos de un minuto y le brinda al equipo una razón defendible compartida para pedir ayuda temprano, elegir un dispositivo diferente o pasar a una técnica despierto antes de que entre la primera cuchilla.

Primero, la respuesta corta: LEMON es una regla mnemotécnica de detección, no una regla de predicción. Una prueba negativa no garantiza una laringoscopia fácil y una prueba positiva no significa que la intubación fracasará. Lo que hace de manera confiable es forzar cinco observaciones específicas en la conversación previa al procedimiento, de modo que el equipo, la ubicación y el personal se elijan basándose en la evidencia y no en el optimismo.

Los cinco componentes de la evaluación LEMON

La mnemónica se popularizó en la enseñanza de las vías respiratorias de emergencia a principios de la década de 2000 y desde entonces ha sido reexaminada en la literatura, generalmente con la misma conclusión: ninguna letra predice la dificultad por sí sola, pero la combinación aumenta o reduce el índice de sospecha de una manera que es fácil de enseñar y fácil de transmitir en el cambio de turno.

Dos detalles son fáciles de pasar por alto. En primer lugar, la regla 3-3-2 utiliza el ancho de los dedos del paciente, no el del médico; una mano grande de un adulto comparada con una mandíbula pequeña de un adulto sobreestimará la dificultad. En segundo lugar, la puntuación de Mallampati sólo es válida en la posición en la que se describió: sentado erguido, boca abierta al máximo, lengua fuera y sin fonación. Calificar a un paciente en decúbito supino y semiconsciente produce un número que significa muy poco.

Cómo calificar cada componente al lado de la cama

La evaluación es secuencial y lleva menos tiempo realizarla que describirla. Lea las letras en orden y diga cada hallazgo en voz alta para que un colega pueda confirmarlo o cuestionarlo.

1. Mira hacia afuera. Escanee en busca de traumatismos faciales, una sobremordida prominente, incisivos grandes o sueltos, una barba que anule el sello de la máscara, macroglosia y un cuello corto y musculoso. Una característica puede obstruir la vista; varios juntos deben cambiar quién está parado en la habitación.
2. Evalúa la regla 3-3-2. Pídale al paciente que abra bien y compruebe que tres de sus dedos caben entre los incisivos. Mida la distancia del hioides al mentón (tres anchos; menos de aproximadamente 6 cm es un marcador clásico de laringoscopia difícil) y la distancia de la muesca del hioides a la tiroides (dos anchos).
3. Puntuación de Mallampati. Registro clase I a IV. Las clases I y II exponen la úvula y los pilares faciales, la clase III muestra sólo el paladar blando y la base de la úvula, y la clase IV oculta el paladar blando por completo. La documentación sólo es útil si las condiciones de la prueba se indican junto con la calificación.
4. Obstrucción. Escuche si hay estridor en reposo, inspeccione si hay hinchazón, un cuerpo extraño o una colección periamigdalina y pregunte sobre cirugía de cuello o radioterapia previa. La obstrucción genuina es el hallazgo que debería poner sobre la mesa una técnica con el paciente despierto o una vía aérea quirúrgica temprano y no tarde.
5. Movilidad del cuello. Un collarín cervical rígido, una espondilitis anquilosante, una columna vertebral fusionada o simplemente un cuello corto limitan la posición de olfateo y la alineación de la que depende la laringoscopia directa. Pruebe la extensión del mentón al pecho y del cuello si es seguro hacerlo.

Registre el resultado y repita la evaluación si algo cambia, especialmente después de la inducción de la anestesia, cuando la anatomía que evaluó en posición sentada ya no se aplica.

Qué cambios de pantalla positivos en tu plan

Una evaluación positiva debería alterar el comportamiento, no sólo el papeleo. En la práctica, eso significa preoxigenar con una mascarilla bien sellada y considerar la oxigenación apnea, posicionar al paciente con el meato auditivo externo al nivel de la escotadura esternal donde el cuello lo permite, asignar roles explícitos para el operador de la vía aérea y el asistente cricoides o laríngeo, y llevar el equipo de segunda línea a la sala antes de la inducción en lugar de después del primer intento fallido.

Una estructura viable es el plan A para videolaringoscopia directa o videolaringoscopia, el plan B para un dispositivo de rescate supraglótico, el plan C para ventilación con mascarilla facial con accesorios y el plan D para acceso frontal al cuello. Cada paso debe nombrarse teniendo en cuenta un dispositivo. Una vía aérea supraglótica de segunda generación con un canal gástrico y un puerto de monitoreo de presión del manguito integrado le permite confirmar la presión del sello en lugar de adivinarla, lo cual es importante cuando la vía aérea ya ha sido difícil. Esa combinación de un canal de acceso gástrico y una línea de monitoreo de presión se ha convertido en una solicitud estándar de los equipos de anestesia y adquisiciones de emergencia.

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El tamaño importa tanto como el diseño. Un dispositivo supraglótico de tamaño insuficiente tiene fugas y no se asienta bien; uno de gran tamaño puede no sentar nada. Paso a paso Guía de tamaño e inserción para vías respiratorias con mascarilla laríngea. Vale la pena revisarlo antes de confiar en el dispositivo bajo presión.

Donde LEMON se queda corto

Las pruebas individuales a pie de cama se realizan modestamente de forma aislada. La puntuación de Mallampati, por ejemplo, se informa comúnmente con una sensibilidad en la región del 50 al 60 por ciento para laringoscopia difícil, y el acuerdo entre observadores entre médicos experimentados está lejos de ser perfecto. La regla 3-3-2 y la distancia tiromental son más reproducibles pero aún imperfectas. LEMON combina estas pruebas, lo que mejora el panorama general sin convertirlo en una regla que pueda aclarar al paciente.

Siguen tres consecuencias. En primer lugar, una prueba de LIMÓN tranquilizadora nunca elimina la obligación de tener un plan de intubación fallido. En segundo lugar, la impresión general de un médico experimentado funciona de manera comparable a las puntuaciones compuestas, por lo que se debe utilizar la mnemónica para estructurar esa impresión en lugar de reemplazarla. En tercer lugar, otros mnemónicos cubren los dominios que LEMON no cubre: la ventilación con mascarilla, la colocación de un dispositivo supraglótico y la cricotirotomía tienen cada uno sus propios predictores, y una evaluación previa completa abarca los cuatro.

Se han propuesto versiones de LEMON basadas en puntos para hacer que el resultado sea más fácil de determinar, y las medidas de ultrasonido de las vías respiratorias, como los índices de distancia hiomental y la profundidad del espacio preepiglótico, se están estudiando activamente como complementos. Ninguno de los dos reemplaza el examen de cabecera actual. El valor de la mnemónica reside en el ensayo estructurado que desencadena, no en la aritmética.

Emparejamiento de dispositivos con hallazgos específicos de LEMON

Una vez que se complete la pantalla, deje que los hallazgos impulsen la bandeja. Algunas combinaciones se repiten con suficiente frecuencia como para planificarlas con antelación.

• Movilidad limitada del cuello, cuello rígido o columna fusionada. Planifique una videolaringoscopia con una hoja adecuada y una bujía, y considere un tubo reforzado que resista las torceduras cuando se gira la cabeza o se coloca al paciente en decúbito prono.
• Obstrucción anticipada o necesidad de mantener al paciente respirando espontáneamente. Una vía aérea nasal de tamaño desde la fosa nasal hasta el trago es un complemento útil para contemporizar mientras se prepara un abordaje despierto. Evítelo cuando exista un traumatismo en la parte media de la cara o una sospecha de fractura de la base del cráneo.
• Dificultad prevista tanto con la laringoscopia como con la ventilación con mascarilla. Pase antes a un dispositivo de rescate supraglótico y confirme la presión del sello objetivamente en lugar de sentirlo.
• Incisivos grandes, barba o sobremordida. Anticipe un sellado deficiente de la mascarilla: utilice una técnica de dos personas con un accesorio para las vías respiratorias y elija una hoja diseñada para una laringe anterior.

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Controles de presión del manguito y posteriores a la inserción

La evaluación no finaliza cuando el tubo o vía aérea supraglótica está colocado. Los manguitos del tubo endotraqueal generalmente se mantienen entre 20 y 30 cmH2O, lo suficientemente altos para limitar la microaspiración y lo suficientemente bajos como para evitar la isquemia de la mucosa, mientras que las presiones del manguito supraglótico generalmente se mantienen por debajo de 60 cmH2O. La estimación de la sensación de la jeringa no es confiable en ambos casos; un manómetro es la única manera de saberlo.

A continuación se detallan dos puntos prácticos. El óxido nitroso se difunde en los globos del manguito a lo largo de un caso largo y aumenta la presión, por lo que una lectura tomada en la inducción no es una lectura al final de la cirugía. Y los sistemas de control de la presión del manguito ahora se especifican junto con el dispositivo en sí en muchas licitaciones, lo que significa que las decisiones de adquisición que se toman hoy determinan si el control será fácil o complicado mañana junto a la cama.

LEMON se gana su lugar porque convierte una vaga sensación de que "esta vía aérea parece complicada" en cinco observaciones con nombre que un colega puede verificar, enseñar y actuar. Realizado en la posición correcta, con el ancho de los dedos del propio paciente y documentación honesta, permite una escalada más temprana, una mejor selección del dispositivo y una transferencia más clara.

Trátelo como una indicación más que como un veredicto. Evalúe a cada paciente antes de la inducción, planifique más allá del primer intento, confirme las presiones del manguito con un manómetro y vuelva a evaluar cada vez que cambie la posición o el estado clínico del paciente.