Parte más estrecha de las vías respiratorias pediátricas: explicación de la glotis frente al anillo cricoides

Un bebé de 10 meses regresa de una operación de 90 minutos con un tubo de 3,5 mm que se sentía ligeramente ajustado al insertarlo. Dos horas después de la extubación hay estridor inspiratorio en reposo, leve recesión supraesternal y aumento de la frecuencia respiratoria. Nada de la intubación fue difícil. El problema es la geometría: en una vía aérea pequeña, una fracción de milímetro de hinchazón de la mucosa elimina una parte desproporcionada de la luz.

Entonces, ¿dónde está la parte más estrecha de las vías respiratorias pediátricas? Escuchará dos respuestas y ambas son defendibles. Las mediciones basadas en cadáveres y décadas de enseñanza lo ubican en el anillo subglótico debajo del cartílago cricoides. Los estudios in vivo que utilizan broncoscopia flexible y resonancia magnética en niños vivos y anestesiados la sitúan en las cuerdas vocales, al mismo nivel que en los adultos. La primera respuesta describe el segmento con el diámetro fijo más pequeño. El segundo describe el diámetro más pequeño cuando los cordones están abiertos y los tejidos están vivos. Separe esas dos preguntas y las decisiones que siguen serán sencillas.

La diferencia práctica entre la glotis y la subglotis

La glotis puede ensancharse. Las cuerdas vocales se abducen y en la mayoría de los niños un tubo de 4,0 mm pasa a través de la misma abertura glótica que un tubo de 3,0 mm sin que las cuerdas se conviertan en el factor decisivo. La subglotis no puede. El cartílago cricoides es el único anillo cartilaginoso completo de las vías respiratorias; el cartílago tiroides y los anillos traqueales están incompletos o abiertos en la parte posterior. Ese único hecho anatómico es el motivo por el cual el cricoides es la respuesta de manual y el segmento que realmente preocupa a los médicos.

También es la razón por la que la literatura dice "porción funcionalmente más estrecha" en lugar de simplemente "más estrecha". Una estructura que no puede dilatarse, que se asienta en una submucosa laxa y que forma edema fácilmente es la estructura que decide si un niño respira cómodamente después de la extubación. La estenosis subglótica, el estridor post-extubación y el crup viral se expresan en los mismos pocos milímetros por debajo de las cuerdas.

Por qué todavía coexisten dos respuestas

La antigüedad de la evidencia importa. Las descripciones más antiguas de la laringe pediátrica provienen de muestras cadavéricas e in vitro, donde los cordones no estaban abducidos, el tono muscular estaba ausente y la fijación había alterado los tejidos blandos. Esos especímenes produjeron la imagen clásica de una laringe infantil en forma de embudo con el anillo cricoides en su vértice. El trabajo in vivo, ya sea broncoscópico o radiológico, muestra una región subglótica más cercana a la cilíndrica, con el punto más estrecho más arriba en la glotis.

El debate no está del todo cerrado; las revisiones continúan señalando que los hallazgos in vivo e in vitro no coinciden. Al lado del paciente, el desacuerdo importa menos de lo que parece. Ambos bandos coinciden en que la región subglótica es excepcionalmente implacable y que el margen entre una vía aérea cómoda y una obstruida se mide en décimas de milímetro.

Lo que realmente cuesta un milímetro

El área de la sección transversal se escala con el cuadrado del radio. Para el flujo laminar, la resistencia de las vías respiratorias aumenta con la cuarta potencia. Tome una vía aérea pequeña con un radio de 3 mm y redúzcala a 2 mm: el área de la sección transversal cae aproximadamente un 55 por ciento y la resistencia se multiplica por cinco. En una tráquea adulta de 15 a 20 mm de diámetro el mismo milímetro es un error de redondeo. En un neonato es la diferencia entre una fuga y una extubación fallida.

Anatomía más allá del punto más estrecho

El segmento más estrecho es sólo una de varias diferencias pediátricas que cambian la técnica.

• El occipucio es grande y la lengua proporcionalmente grande, por lo que la posición neutra ya flexiona el cuello. Un pequeño giro del hombro suele ser suficiente y una extensión excesiva puede ocluir las vías respiratorias.
• La laringe se encuentra más alta y más anterior, alrededor de C3 a C4 en los bebés frente a C5 a C6 en los adultos. Una hoja recta que levanta la epiglotis directamente a menudo ofrece una mejor visión que una hoja curva.
• La epiglotis infantil es larga, estrecha, suave y de posición más horizontal. Se pliega fácilmente y puede oscurecer la vista en lugar de guiarla.
• Los bebés menores de tres a seis meses aproximadamente respiran por la nariz de forma obligada. Los complementos nasales son útiles, pero las adenoides hipertrofiadas pueden convertir un dispositivo útil en uno que sangra y obstruye.
• El consumo de oxígeno es alto y la capacidad residual funcional es baja, por lo que la desaturación ocurre en segundos en lugar de minutos.

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Dimensionamiento de tubos y dispositivos alrededor de la subglotis

Dos reglas generales sobreviven al escrutinio. Para un tubo sin manguito, el diámetro interno en milímetros es aproximadamente la edad en años dividida por cuatro más cuatro. Para un tubo con manguito, reste medio milímetro, porque el manguito ocupa espacio en la región que no puede expandirse. Luego confirme con una prueba de fuga: con el manguito desinflado, se debe escuchar una fuga a una presión de 20 a 25 cmH2O en las vías respiratorias. Si no hay fugas, el tubo es demasiado grande y reducirlo medio milímetro es la respuesta más segura.

Con o sin manguito, elija un tubo para la fuga en lugar de un tubo ajustado. Los tubos estándar sin manguito siguen siendo los predeterminados para procedimientos cortos en niños pequeños, y el ajuste subglótico es la razón.

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Cuando la subglotis es un problema conocido, una vía aérea supraglótica lo evita, porque el dispositivo nunca pasa las cuerdas. La contrapartida es la presión del sello y la protección contra la aspiración, razón por la cual existen variantes con canales de acceso gástrico. El tamaño depende del peso más que de la edad, en pequeños incrementos: aproximadamente el tamaño 1 por debajo de 5 kg, el 1,5 de 5 a 10 kg, el 2 de 10 a 20 kg, el 2,5 de 20 a 30 kg y el 3 de 30 a 50 kg. La inserción y el tamaño tienen su propia curva de aprendizaje, por lo que la guía práctica para la inserción y el tamaño de la mascarilla laríngea Vale la pena leerlo antes del primer caso pediátrico en una nueva unidad.

Lo que deben comprobar los compradores y controladores de existencias

Los rangos de las vías respiratorias pediátricas se juzgan por sus espacios más que por sus líneas principales. Un rango que salta de 3,0 mm a 4,0 mm no es un rango pediátrico. Medias tallas, marcas claras de profundidad, un ojo Murphy y un brazalete de perfil bajo son los que evitan el escenario descrito al comienzo de este artículo.

Para los dispositivos supraglóticos, los tamaños basados ​​en el peso y una presión de sellado máxima documentada son más importantes que cualquier afirmación sobre suavidad. Una máscara de silicona que cubra las bandas de peso que realmente usa su unidad vale más que una amplia gama que se salta una de ellas.

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Los materiales merecen una segunda mirada. El PVC mantiene su forma a la temperatura corporal; La silicona es más suave y tolera mejor un ángulo imperfecto, pero se comporta de manera diferente cuando se calienta. Para los dispositivos nasales y gástricos, una franja completamente radiopaca hace que las comprobaciones posteriores a la inserción sean más rápidas y menos ambiguas. Las afirmaciones sobre las condiciones de fabricación, ya sea una sala limpia GMP de clase 100.000, el marcado CE o la certificación ISO 13485, deben ser verificables en la documentación en lugar de aceptarse en la página del producto, porque en los dispositivos de vía aérea pediátrica un problema tiende a surgir como una falla a nivel de lote en lugar de una falla a nivel de diseño.

Si está comparando proveedores, solicite muestras de los tamaños medios que realmente utiliza antes de comprometerse con un pedido por volumen. Contáctenos para solicitar muestras, datos dimensionales o una cotización de los tamaños en stock de sus unidades.

Decide qué pregunta necesitas responder. Si te preguntas qué segmento tiene el diámetro más pequeño en un niño vivo, la respuesta es la glotis a la altura de las cuerdas vocales. Si se pregunta qué segmento determina si el niño respira cómodamente seis horas después de la extubación, la respuesta es el anillo subglótico debajo del cartílago cricoides, la única parte de las vías respiratorias pediátricas que no cede. Tamaño hasta la subglotis, confirmar con una prueba de fuga de 20 a 25 cmH2O, mantener la mitad de los tamaños en el estante y tratar el estridor después de la extubación como un problema a resolver en lugar de un ruido a observar.