Cómo insertar una vía aérea orofaríngea: tamaño, técnica de inserción y controles

Una vía aérea orofaríngea (OPA) falla por una de tres razones: el tamaño incorrecto, la posición incorrecta de la cabeza o el recorrido incorrecto alrededor de la lengua. En la práctica, la tercera causa es la más común y la más fácil de solucionar. Una OPA para adultos insertada con su curvatura al revés arrastra la lengua hacia la faringe y puede convertir una vía aérea parcialmente obstruida en una completamente bloqueada. Mida el dispositivo contra la mandíbula, extienda la cabeza a menos que la columna cervical indique lo contrario y deje que la punta se desplace sobre la lengua en lugar de debajo de ella. De esta manera, las vías respiratorias se asientan en segundos y mantienen un canal claro entre los dientes y la pared faríngea posterior.

Todo lo que aparece a continuación son los detalles detrás de ese resumen: cómo confirmar que el paciente no tiene reflejo nauseoso, qué tamaño elegir, por qué la técnica de rotación es adecuada para adultos, cuándo es más seguro un depresor de lengua y qué hacer cuando en el primer intento no se mueve el aire.

Primero confirme que el paciente no tiene reflejo nauseoso.

Un OPA es un bloque de mordida y un canal de respiración, nada más. Mantiene la lengua alejada de la pared faríngea posterior en un paciente inconsciente y le proporciona una ruta de succión. No sella la tráquea, no protege contra la aspiración y no ventila a nadie por sí solo.

Comprueba estos puntos antes de tocarte la boca:

• No responde a una orden verbal fuerte o a un estímulo doloroso.
• Sin náuseas cuando un catéter de succión o un depresor de lengua llega a la parte posterior de la boca.
• No tosa ni trague durante la estimulación.
• Sin dentaduras postizas, dientes flojos, coágulos de sangre ni comida en la cavidad bucal.

Si el paciente tiene arcadas, deténgase. Forzar a una OPA a superar un reflejo nauseoso intacto provoca arcadas, vómitos, aspiración y, en ocasiones, laringoespasmo. Un paciente que tiene arcadas generalmente necesita una vía aérea nasal o un dispositivo supraglótico, no uno oral más grande.

La vía oral también es una mala elección en el trismo, el trauma maxilofacial o mandibular grave, la cirugía oral reciente y la ingestión de cáusticos. Esas no son limitaciones del dispositivo; son limitaciones de la entrada.

Mida desde la comisura de la boca hasta el ángulo de la mandíbula.

Dimensione las vías respiratorias según el paciente, no según el paquete. Coloque la brida en la comisura de la boca y coloque el cuerpo del dispositivo a lo largo de la línea de la mandíbula. La punta debe alcanzar el ángulo de la mandíbula, aproximadamente por debajo y ligeramente detrás del lóbulo de la oreja. En los adultos, esa única medición es más confiable que estimar a partir del peso o la altura.

Ambas direcciones de error causan problemas:

• Demasiado corto: la punta se detiene a mitad de la lengua, empuja la lengua hacia atrás y puede empeorar la obstrucción.
• Demasiado largo: la punta presiona la epiglotis o la región aritenoides, lo que puede obstruir la entrada laríngea y provocar náuseas o tos cuando el paciente se aclara.

La brida es su control cruzado. Una OPA colocada correctamente descansa contra los labios y los incisivos en lugar de flotar frente a ellos.

Coloque la cabeza antes de abrir la boca.

Trabaja desde la cabecera de la cama en lugar de desde un lado, de modo que la brida termine donde puedas verla. Primero aspire sangre, vómito o secreciones; una OPA no corregirá una luz bloqueada y empujar los desechos hacia abajo sólo crea un problema mayor. Coloque la cabeza en posición de olfateo, con una ligera flexión de la parte inferior del cuello y extensión en la parte superior del cuello, de modo que el conducto auditivo externo quede aproximadamente al nivel de la muesca esternal.

Si sospecha una lesión en la columna cervical, mantenga la estabilización manual en línea y use un empuje de la mandíbula para tirar de la lengua hacia adelante en lugar de inclinar la cabeza. Cuando pueda seguir un dispositivo supraglótico o un tubo traqueal, preoxigenar con una bolsa-válvula-mascarilla antes de insertar la OPA. Un paciente que llega con saturaciones por debajo de los ochenta necesita oxígeno, no un tubo de plástico.

Dos técnicas de inserción que funcionan de forma fiable

Técnica rotacional: la predeterminada para adultos

1. Sostenga el OPA boca abajo, de modo que la curva apunte hacia el paladar duro y el reborde quede a la altura de sus dedos.
2. Abra la boca con el pulgar y el índice, con los dedos cruzados o con un agarre de tijera.
3. Deslice la punta a lo largo del paladar duro hasta que pase el paladar blando, generalmente de tres a cuatro centímetros antes de su posición final.
4. Gire el dispositivo 180 grados a medida que avanza, de modo que la curva termine siguiendo la pared faríngea posterior.
5. Avance hasta que el reborde descanse contra los incisivos o labios.

Rotar demasiado pronto es el error clásico. Si al girar la punta todavía está en el paladar duro, el borde raspa la mucosa y las vías respiratorias vuelven manchadas de sangre. Si eso sucede, retire, succione, mejore la posición de la cabeza y comience de nuevo.

Técnica lengua-espátula: más segura en niños y bocas pequeñas

Levante la lengua hacia adelante con un depresor de lengua o la hoja de un laringoscopio, luego inserte el OPA en la dirección correcta hacia arriba, siguiendo la curva natural del paladar. No se necesita rotación, por lo que este es el enfoque habitual en bebés y niños pequeños; un paladar blando es fácil de dañar con un movimiento de torsión. Cualquiera que sea la técnica que elijas, nunca fuerces el dispositivo. La resistencia fija significa que la punta está contra el tejido, así que retire un centímetro, oxigene y vuelva a evaluar antes de volver a intentarlo.

Confirme la ubicación antes de pegarla con cinta adhesiva.

• El pecho se eleva con cada respiración con bolsa-mascarilla, sin que haya fugas de aire alrededor del reborde.
• Ruidos respiratorios iguales en ambos lados del tórax.
• Sin gorgoteos sobre el epigastrio.
• Una forma de onda normal en capnografía, cuando esté disponible.
• La saturación de oxígeno se mantiene o mejora durante el minuto siguiente.

Si la ventilación no mejora, resista la tentación de buscar una vía aérea más grande. Retirar la OPA uno o dos centímetros y ventilar nuevamente; un dispositivo demasiado largo suele obstruirse precisamente porque su punta presiona la epiglotis hacia abajo. Luego vuelva a medir y reinsertar, o cambie la ruta por completo.

Una vez que la vía aérea esté funcionando, asegure la brida con cinta o una brida, anote el tamaño utilizado y registre el tiempo. Un paciente puede morder o rodar y desplazar una OPA no asegurada en cuestión de minutos.

Errores que convierten un trabajo de cinco segundos en una vía aérea difícil

1. Insertar una OPA para adultos en la dirección correcta hacia arriba, lo que impulsa la lengua hacia atrás.
2. Rotar mientras la punta todavía está sobre el paladar duro, provocando sangrado e hinchazón.
3. Tamaño reducido porque el dispositivo más corto se desliza más fácilmente.
4. Insertar en un paciente que todavía tiene un reflejo nauseoso.
5. Saltarse la succión, por lo que las secreciones son empujadas hacia la laringe.
6. Dejar la OPA en su lugar después de que el paciente se despierte y comience a tener arcadas.

La mayoría de estos son errores técnicos más que problemas de equipo, y la mayoría se vuelven evidentes a los pocos segundos del primer intento de ventilación.

Cuando la vía oral es la vía equivocada

La vía aérea nasofaríngea es la alternativa práctica cuando no se puede abrir la boca, cuando un traumatismo oral o trismo bloquea el acceso, o cuando un paciente tolera un dispositivo nasal pero tiene arcadas con uno oral. Se pasa a lo largo del suelo de la cavidad nasal, perpendicular a la cara, con lubricante, y debe asentarse con su reborde en la fosa nasal. Evítelo si sospecha una fractura de la base del cráneo o una lesión grave en la parte media de la cara.

Tener ambas rutas en el tranvía es más importante de lo que admiten la mayoría de las listas de verificación. Una vía aérea nasofaríngea de un solo uso diseñada para el trabajo de gestión de las vías respiratorias es un elemento sensato para almacenar junto con las vías respiratorias orales, por lo que la decisión sigue siendo clínica y no logística.

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Si el paciente necesita un sello en lugar de un canal

Una OPA mantiene un pasaje abierto; no sella la laringe. Si el paciente necesita ventilación con presión positiva, una mayor concentración de oxígeno inspirado o una vía que resista la insuflación gástrica, el siguiente paso es una vía aérea supraglótica o un tubo traqueal.

Los puntos de referencia de tamaño cambian completamente en ese punto, porque los dispositivos supraglóticos se adaptan al peso corporal y al volumen del manguito en lugar de a la distancia entre la comisura de la boca y el ángulo de la mandíbula, por lo que debe revisar las pautas de tamaño e inserción de las vías respiratorias supraglóticas antes de abrir un nuevo paquete.

Una vía aérea con mascarilla laríngea de silicona estándar, por ejemplo, depende de un manguito suave que se adapta a la forma faríngea y mantiene un sello de baja presión, lo cual es un trabajo diferente al del canal rígido que proporciona una OPA.

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Eliminación y documentación

Retire el OPA cuando el paciente comience a tener arcadas, tosa intencionalmente o siga órdenes. Succión antes de retirarla, porque la lengua frecuentemente cae hacia atrás en el momento en que se saca el dispositivo, especialmente en alguien que no está completamente despierto. Reevaluar inmediatamente la vía aérea y mantener al alcance la succión y una bolsa-válvula-mascarilla. Registre el tamaño utilizado, el momento de inserción y extracción y el motivo por el que se necesitaba la vía aérea. Esa breve nota suele ser la única evidencia que tiene un colega cuando el paciente llega al departamento de emergencias o a la unidad de cuidados intensivos.

Dos hábitos separan una inserción limpia de una difícil. Mida a cada paciente contra su propia mandíbula en lugar de adivinar por el paquete, y mantenga los tamaños que realmente tiene al alcance de la mano, de modo que elija entre 80, 90 y 100 mm en lugar de lo que esté en la parte superior del carro. Si está equipando un departamento, una ambulancia o una sala de capacitación y desea hablar sobre qué productos para las vías respiratorias deben estar en el estante, comuníquese con nuestro equipo y trabajaremos con usted.