Cuando la OPA no es suficiente: prioridad de ventilación en pacientes traumatizados que no responden

Un paciente traumatizado que no responde tiene una vía aérea orofaríngea colocada, con respiraciones superficiales y dificultosas y piel oscura. El equipo de traumatología ya ha colocado la OPA como complemento básico de las vías respiratorias. Sin embargo, es evidente que el paciente no respira con eficacia. El enigma es real: las vías respiratorias parecen estar controladas, pero el paciente no logra ventilar.

La respuesta es sencilla: la ventilación con bolsa-mascarilla con oxígeno al 100% debe comenzar de inmediato. La OPA mantiene la permeabilidad de las vías respiratorias superiores pero no genera presión positiva ni suministra un volumen corriente adecuado. La piel oscura en un paciente traumatizado es un indicador clínico de hipoxemia grave y la respiración superficial y dificultosa confirma que la ventilación espontánea es insuficiente.

Lo que realmente logra una vía aérea orofaríngea

Una vía aérea orofaríngea es un dispositivo rígido y curvo que se inserta a través de la boca y se coloca entre los labios y la faringe posterior. Su función principal es evitar que la lengua colapse hacia atrás contra la pared faríngea posterior en un paciente que no responde.

Esto es fundamental en traumatismos porque la lengua sigue siendo la causa más común de obstrucción de las vías respiratorias superiores. Pero la OPA es puramente un complemento de permeabilidad. No proporciona soporte de ventilación. No aumenta el volumen corriente, no puede aplicar presión positiva y no compensa el impulso respiratorio inadecuado o la debilidad muscular.

Cuando se observa a un paciente con un OPA colocado, el dispositivo no dice nada sobre la idoneidad de la respiración. Debe continuar evaluando la elevación del tórax, la frecuencia respiratoria, el trabajo respiratorio, el color de la piel y la saturación de oxígeno.

Reconocer los signos de una ventilación inadecuada

En este escenario, tres hallazgos son inmediatamente preocupantes:

• Respiraciones superficiales: expansión torácica reducida, a menudo con un movimiento de aire audible mínimo.
• Respiraciones dificultosas: uso de músculos accesorios, retracciones intercostales o movimientos paradójicos del tórax.
• Piel oscura: un marcador clínico de hemoglobina desoxigenada, que indica hipoxemia grave.

Estos hallazgos en conjunto indican que las vías respiratorias superiores están abiertas, pero los pulmones no reciben suficiente oxígeno. Es posible que el equipo de traumatología haya abordado las vías respiratorias con la OPA, pero el componente respiratorio de la evaluación ABC ahora ha fallado.

Una evaluación rápida debe incluir medición de la frecuencia respiratoria, oximetría de pulso (SpO2) y, preferiblemente, capnografía de forma de onda. En un paciente adulto traumatizado, una frecuencia respiratoria inferior a 10 respiraciones por minuto o superior a 30 por minuto, combinada con una SpO2 deficiente, es una clara exigencia de soporte ventilatorio. La capnografía es particularmente útil después de la colocación de las vías respiratorias; una forma de onda continua confirma que se está produciendo ventilación. Un CO2 al final de la espiración plano o muy bajo al lado de un paciente oscuro debe hacer sospechar un neumotórax a tensión, un paro cardíaco o un desplazamiento de las vías respiratorias.

La ventilación con bolsa y mascarilla es la intervención inmediata

Una vez que las vías respiratorias están permeables mediante OPA y la respiración es inadecuada, el siguiente paso es la ventilación con bolsa-mascarilla (BVM) con oxígeno al 100%. El objetivo es administrar ventilación con presión positiva a un ritmo de 10 a 12 respiraciones por minuto en un adulto mientras se mantienen las vías respiratorias.

Fundamentos de la técnica

1. Coloque al paciente en decúbito supino; utilice una maniobra de empuje de la mandíbula si se sospecha una lesión de la columna cervical.
2. Asiente la mascarilla sobre la nariz y la boca, formando un sello hermético.
3. Utilice un agarre E-C con una mano para sujetar la máscara en su lugar mientras levanta la mandíbula.
4. Si está disponible, utilice una técnica de dos personas: un socorrista sostiene la máscara con ambas manos y el otro ventila con la bolsa.
5. Realice cada respiración durante aproximadamente un segundo y observe si se eleva visiblemente el pecho.

La OPA puede permanecer vigente durante la BVM. Ayuda a evitar que la lengua caiga hacia atrás y mejora el sellado de la mascarilla cuando la mandíbula está bien apoyada. Algunos médicos la retiran si la mascarilla no sella correctamente, pero en la mayoría de los casos sigue siendo un complemento útil.

Después de varias respiraciones, vuelva a evaluar la elevación del tórax, el color de la piel y la SpO2. Si hay mejoría, continuar la ventilación mientras se prepara para el transporte o una vía aérea definitiva. Si no hay mejoría, considere si la OPA tiene el tamaño adecuado, si el sellado de la mascarilla es eficaz y si se necesita una vía aérea más avanzada. Los errores comunes durante la BVM incluyen un sellado inadecuado de la mascarilla, una tasa de ventilación demasiado rápida y no buscar la elevación del tórax. La frecuencia ventilatoria excesiva también aumenta la presión intratorácica y compromete el retorno venoso.

Cuándo avanzar hacia una vía aérea definitiva

La ventilación con bolsa-mascarilla es eficaz como puente, pero en traumatismos rara vez es un criterio de valoración. Si el paciente sigue sin responder, tiene un alto riesgo de aspiración o necesita ventilación prolongada, el equipo debe planificar una vía aérea definitiva.

Para los pacientes traumatizados, la elección entre intubación endotraqueal y vía aérea con máscara laríngea (LMA) depende del contexto clínico. La intubación ofrece la protección más confiable contra la aspiración, mientras que una LMA se puede colocar más rápido y con menos estrés hemodinámico en situaciones seleccionadas.

Intubación endotraqueal en el paciente traumatizado

La intubación endotraqueal sigue siendo el estándar de oro para el manejo definitivo de las vías respiratorias en traumatismos. El estándar de atención es preoxigenar con oxígeno al 100 % a través de BVM, luego intentar la laringoscopia y la colocación del tubo. En el entorno incontrolado del trauma, elegir el tubo adecuado es importante.

Para traumatismos, un tubo endotraqueal con balón reforzado y luz de evacuación ofrece varias ventajas. El eje reforzado resiste las torceduras durante el transporte del paciente y durante la manipulación quirúrgica. La luz de evacuación permite la succión de sangre, secreciones o vómitos simultáneamente con la ventilación, lo cual es fundamental cuando el paciente tiene un traumatismo maxilofacial o el estómago lleno. La selección del tamaño del tubo también es relevante: una mujer adulta puede necesitar un tubo de 7,0 mm de diámetro interno, mientras que un hombre adulto normalmente necesita 7,5 u 8,0 mm. Cuando sea posible, se prefiere un tubo más grande porque simplifica la aspiración y la broncoscopia posteriores.

Tubo endotraqueal con balón reforzado y luz de evacuación Diseñado para traumatismos y ventilación a largo plazo, este tubo resiste las torceduras durante el transporte y permite la succión simultánea de secreciones, lo que mejora la seguridad de las vías respiratorias y la eficiencia del cuidado. Ver producto →

Mascarilla Laríngea Vías Aéreas Como Rescate o Alternativa

Cuando la intubación es difícil o imposible, una vía aérea con máscara laríngea proporciona una alternativa razonable. En traumatismos, la principal preocupación con una LMA estándar es la aspiración del contenido gástrico. Los dispositivos con diseño de doble luz y antiaspiración ayudan a mitigar este riesgo al permitir el acceso gástrico, el drenaje o la inserción de una sonda nasogástrica.

Las complicaciones de la colocación de la LMA pueden incluir mala posición, fuga del manguito o traumatismo de las vías respiratorias. La capacitación del operador y la familiaridad con las pautas de dimensionamiento son esenciales. Para la atención de traumatología, la talla se determina en función del peso del paciente: la talla 3 suele ser adecuada para pacientes de 30 a 50 kg, la talla 4 para pacientes de 50 a 70 kg y la talla 5 para pacientes de más de 70 kg. La confirmación de una colocación adecuada se basa en la elevación del tórax, la ausencia de una fuga audible y una forma de onda de capnografía estable.

Vía aérea con mascarilla laríngea antiaspiración de doble lumen Con canales duales para drenaje gástrico y aspiración de secreciones, esta LMA de silicona reduce el riesgo de aspiración en pacientes con traumatismos o con el estómago lleno, ofreciendo una opción de vía aérea supraglótica más segura. Ver producto →

Para una visión más profunda de la técnica de inserción y el tamaño, esta guía sobre la colocación de la mascarilla laríngea en las vías respiratorias revisa los pasos clave en entornos de emergencia.

Consideraciones prácticas sobre el equipo para kits de vías respiratorias para traumatismos

Después de la estabilización inicial, los dispositivos de vía aérea elegidos deben permanecer asegurados y monitoreados. La presión del manguito, en particular, es un parámetro frágil. La presión recomendada del manguito oscila entre 20 y 30 cmH2O. Las presiones superiores a 30 cmH2O reducen la perfusión de la mucosa traqueal; presiones inferiores a 20 cmH2O aumentan el riesgo de aspiración y fuga de aire.

Un sistema confiable de monitoreo de presión del manguito proporciona lecturas de presión en tiempo real, lo que ayuda al médico a mantener el rango objetivo. Esta es una herramienta que debe estar disponible en la sala de reanimación de traumatismos y durante el transporte. La presión del manguito debe comprobarse después de la intubación, después de cualquier movimiento del paciente y antes del transporte.

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Además de los dispositivos descritos, un kit de vía aérea para traumatismos debe contener OPA y NPA del tamaño adecuado, una bolsa-mascarilla con reservorio, una fuente de oxígeno de alto flujo, un videolaringoscopio opcional, un tubo de succión y un kit de vía aérea quirúrgica. Estas soluciones para el manejo de las vías respiratorias son parte de una línea más amplia de productos respiratorios y de anestesia. Para obtener una descripción general de toda la gama, consulte nuestra Serie respiratoria y anestésica. .

Resumen: la secuencia que ahorra tiempo

Cuando un paciente traumatizado que no responde presenta una vía aérea orofaríngea colocada y signos de respiración inadecuada, la vía de decisión es clara:

1. Confirme que el OPA esté colocado correctamente y que no necesite ajuste.
2. Inicie inmediatamente la ventilación con bolsa-mascarilla con oxígeno al 100 %.
3. Evalúe la respuesta: elevación del tórax, color de la piel, SpO2 y estado hemodinámico.
4. Planifique una vía aérea definitiva si el paciente no mejora o tiene alto riesgo de aspiración.

Los equipos de trauma están capacitados para pensar en segundos. La OPA no es la meta: es un primer paso. La ventilación es la siguiente acción esencial, y elegir el tubo, la mascarilla o el dispositivo de monitorización adecuados puede marcar la diferencia entre un resultado estable y una complicación prevenible.